Motto: ,,Soluția, după mine, este un efort colectiv al doctorilor de a populariza cunoștințele medicale în așa fel încât să contribuie la crearea unei culturi medicale la nivel populațional. Interviul de față, pentru mine, este un bun exemplu în acest sens.” (Dr. Dan Iliescu)
Bolile cardiovasculare rămân una dintre marile probleme de sănătate ale societății românești. În același timp, cardiologia a cunoscut în ultimele decenii o evoluție spectaculoasă: metodele de diagnostic sunt tot mai precise, intervențiile sunt tot mai puțin invazive, iar tehnologia permite medicilor să trateze astăzi cazuri care, în urmă cu ani, aveau șanse mult mai mici.
Dar există o întrebare esențială: cât de mult poate face medicina atunci când pacientul ajunge la medic prea târziu?
Dr. Dan Iliescu, medic primar cardiolog și director medical al Spitalului de Cardiologie Clinică și Intervențională Arcadia din Iași, lucrează într-un domeniu în care experiența, precizia și decizia luată la momentul potrivit pot face diferența dintre viață și moarte.
Despre medicină, prevenție, oameni și despre ce înseamnă să ai grijă de inimă am stat de vorbă cu dr. Dan Iliescu, care are o experiență de peste trei decenii în cardiologie și vorbește frecvent despre importanța prevenției și a relației dintre medic și pacient.
Lucreția Berzintu: Domnule doctor, după mai bine de trei decenii de activitate în cardiologie, ce s-a schimbat mai mult în felul în care priviți inima și boala cardiovasculară?
Dr. Dan Iliescu: În esență, inima omului a rămas aceeași, la fel ca și bolile ei. În același timp, au existat progrese reale în ceea ce privește atât diagnosticul, cât și tratamentul bolilor de inimă. Ca medic cardiolog în România, am asistat la aceeași revoluție în cardiologie pe care colegii din statele dezvoltate au cunoscut-o cam cu 10 ani înaintea noastră. Am început să lucrez într-o epocă în care pastilele erau totul, cardiologia intervențională se făcea în 4 centre din țară, iar chirurgia cardiacă tot cam așa, în care nu exista noțiunea de medicină privată. Conceptul era că, dacă unui pacient îi era dat să moară, asta era; tu ca medic nu puteai să faci mare lucru pentru el.
În perioada 2001-2002 am lucrat un an în Spitalul Universitar din Mont-Godinne din Belgia. Unul dintre primele șocuri profesionale pentru mine acolo a fost că, exceptând moartea subită, decesele erau doar în terapie intensivă, când o echipă formată din 3 profesori stabilea că nu mai exista nicio șansă de recuperare a acelui pacient. Și când spun aceasta, vorbesc inclusiv de cazuri de ruptură cardiacă survenite în curtea spitalului! Întors în țară, am văzut cum, încet-încet, urmam și noi același curs. S-au înmulțit centrele de cateterism cardiac, au apărut noi clinici de chirurgie cardiacă, au ajuns larg disponibile metode de tratament pentru infarctul miocardic acut, cum ar fi angioplastia coronariană în urgență și tromboliza.
La ora actuală, medicamentele noi se lansează în România odată cu apariția în toate celelalte state europene, nu mai există acea latență de câțiva ani. Pe partea cealaltă a balanței, constat în ultimii ani că recomandările societăților internaționale de cardiologie, pe care altădată le consideram „sfinte”, trebuie privite cu mult mai multă atenție, în principal din cauza implicațiilor financiare. Sumele vehiculate în medicină sunt imense, ceea ce duce implicit la o presiune tot mai mare asupra medicilor pentru a grăbi intrarea în folosință a unor medicamente despre care aflăm abia ulterior că nu sunt atât de grozave pe cât s-a crezut inițial.
Ați spus într-un interviu anterior că adevăratul succes este să convingeți un om să renunțe la fumat înainte să ajungă pacient. Este prevenția, în opinia dumneavoastră, mai importantă decât tratamentul?
Da, este adevărat. Pe măsură ce trec anii, consider că prevenția este cel mai important domeniu al activității medicale. Bineînțeles, pentru un medic aflat la începutul carierei, șansa de a salva viața unui om printr-o resuscitare reușită este cel mai frumos vis. Pe de altă parte, șansa ca acel pacient să mai fie în viață după un an este în jur de 1%. În același timp, dacă un medic sau psiholog reușește să convinga un tânăr să renunțe la fumat înaintea apariției unor boli ireversibile, acel pacient câștigă în jur de 10-20 de ani de viață.
De asemenea, marea parte a bolnavilor nu realizează că, chiar dacă, teoretic, avem aceleași mijloace de tratament ca în orice altă țară dezvoltată, organizarea sistemului sanitar din România face ca ambulanța să aibă alt timp de răspuns la solicitare în Iași față de Paris. Practic, atunci când hotărăști să trăiești aici, trebuie să-ți iei aceleași măsuri de precauție ca atunci când pleci într-o țară exotică: te vaccinezi înainte, nu faci excese (alimentare, fumat, alcool, droguri), respecți regulile locale, nu te cerți cu localnicii etc., pentru că nu ai siguranța că, dacă ți se întâmplă ceva rău, are cine să-ți vină în ajutor.
De ce este atât de greu să convingem un om care se simte perfect că ar putea fi deja în pericol?
Principalul simptom care alertează pacientul este durerea. Rar se întâmplă ca un pacient cu durere să nu se prezinte la medic, indiferent de cauza mai mult sau mai puțin gravă. În același timp, în cardiologie avem și boli care nu dor, cel mai clasic exemplu fiind hipertensiunea arterială. Din păcate, complicațiile ei sunt toate grave, indiferent dacă vorbim de accident vascular cerebral sau infarct de miocard. În același timp, modelul omului sănătos peste tot în lume este tânărul. Din acest motiv, apariția unei boli grave la un pacient tânăr reprezintă întotdeauna o provocare pentru medic, deoarece, pe lângă problemele specifice de diagnostic și tratament, se adaugă problemele psihologice, mult mai dificil de tratat, inclusiv pentru faptul că majoritatea medicilor nu au studii de psihologie, iar psihologii nu au studii medicale.
Aceeași problemă apare la pacientul fumător, greu de convins că efectele fumatului sunt ireversibile, că timpul nu poate fi dat niciodată înapoi, oricât ne-am dori asta. O altă categorie de pacienți greu de convins de necesitatea investigațiilor și a tratamentului o reprezintă pacientul în vârstă, cu numeroase alte probleme în viață, dincolo de cele medicale. Să ne imaginăm situația părintelui care se trezește singur, cu copiii plecați în străinătate, care vin în vizită cel mai frecvent o dată pe an, și la care decedează partenerul de viață. Mereu mă întreb în astfel de cazuri dacă persoana respectivă își mai dorește cu adevărat să trăiască sau nu. Soluția la care apelez frecvent este să îndemn pacienții care nu sunt convinși că sunt bolnavi să citească ei înșiși despre boala lor.
Literatura în acest sens este tot mai bogată, inclusiv ghidurile de diagnostic și tratament ale Societății Europene de Cardiologie au început să aibă și o versiune pentru pacienți. Prefer întotdeauna un pacient informat despre boala lui, chiar sâcâitor câteodată, în locul celor dezinteresați. Aș dori, de asemenea, să-l citez pe profesorul meu, prof. Mihai Dan Datcu, care ne repeta mereu că „pentru a fi sănătos trebuie să accepți că ești bolnav”.
Există oameni care ajung la medic abia după primul infarct. Ce vă spune acest lucru despre felul în care oamenii își percep propria sănătate?
Pacientul care ajunge la medic pentru prima dată în viața lui cu ocazia unui infarct de miocard reprezintă un eșec al întregului sistem de sănătate, care avea rolul să îl protejeze. Este vorba inițial de un eșec în ceea ce privește limitarea expunerii la factorii de risc. Vedem că au dispărut reclamele la țigări, dar promovarea fumatului continuă în restaurante prin intermediul unor persoane similare vânzătorilor ambulanți. Am acumulat deja suficiente date care demonstrează că zahărul este dăunător pentru sănătate, dar nu există nicio măsură de a limita acest consum, nici măcar prin interzicerea reclamelor. Alimentele destinate pacienților diabetici sunt mai scumpe decât restul.
Trecând de la factorii de risc la cultura medicală minimă necesară fiecărui om, constatăm un alt eșec, de această dată al mass-mediei. Ne amintim din istorie cum erau invitați ziariști în sălile de operație pentru a vedea cum un pacient aflat în pragul morții reînvie după ce chirurgul îi pune o proteză valvulară aortică sau mitrală. Sau primirile entuziaste cu care era întâmpinat Christiaan Barnard în diferitele orașe de pe mapamond după primul transplant de inimă reușit. Era o propagandă benefică pentru populație, pe de o parte, pentru că făcea cunoscute cuceririle medicinei, elimina teama de actul medical; în al doilea rând, creștea interesul oamenilor pentru sănătatea lor, îi stimula să afle mai multe despre ce trebuie să facă pentru a rămâne sănătoși.
La ora actuală, știrile despre ce se întâmplă în medicină sunt în majoritate triste și nu fac altceva decât să semene neîncrederea populației în actul medical, să-i îndepărteze pe pacienți de o serie de gesturi banale care le pot salva viața, așa cum ar fi apelul la serviciul de urgență 112. Dacă este să continuăm lista eșecurilor medicale, aș menționa ce se petrece uneori în timpul consultației, faptul că, de multe ori, este mai comodă efectuarea unei ecocardiograme sau scrierea unei rețete decât explicațiile despre natura bolii și despre schimbarea stilului de viață. Personal, consider că nu există o responsabilitate a pacientului pentru că ajunge pentru prima dată în spital în stare gravă. În schimb, odată ce a supraviețuit, cred că este de datoria fiecăruia să se informeze despre ce s-a întâmplat și să schimbe tot ce se poate pentru a nu se repeta urgența.
Care sunt cele mai ignorate semnale pe care ni le transmite inima? Și, care este momentul în care un simptom aparent banal ar trebui să ne trimită de urgență la medic?
Majoritatea pacienților au aflat la ora actuală că durerea anginoasă are un caracter de „gheară” și că iradiază de-a lungul marginii interne a membrului superior stâng. Simptomele mai puțin cunoscute se referă la apariția acestor dureri la mers, la urcatul scărilor, la mersul la deal. Palpitațiile, un alt simptom frecvent în bolile de inimă, impun verificarea frecvenței cardiace în timpul episodului respectiv. Dacă aceasta este normală, între 55 și 100/minut, riscul unui diagnostic grav este redus. Dispneea, lipsa de aer, ca să reflecte o afecțiune cardiacă, trebuie să apară inițial în condiții de efort și ulterior, pe parcursul evoluției bolii, în repaus. Indiferent la care simptom ne referim, de regulă organismul uman știe să facă singur diferența între ce este grav și ce nu, ceea ce alertează cam întotdeauna pacientul și îl determină să vină la medic în urgență.
Vedem tot mai mulți oameni tineri preocupați de carieră, stresați, sedentari, cu un program alimentar haotic. Cât de devreme începe, de fapt, să apară boala cardiologică?
Tinerii, așa cum spuneam, sunt de regulă sănătoși. Întrebarea actuală este, în schimb, până unde definim tinerețea. Clasic se consideră ca limită vârsta de 50 de ani pentru bărbați și 60 de ani pentru femei, adică până atunci, ducând o viață sănătoasă, riscul de a face o boală de inimă este minim. Pe de altă parte, studiile privind factorii de risc cardiovascular includ pacienți de peste 40 de ani. Cu alte cuvinte, pentru a fi sănătos după 50 de ani, de multe ori tratamentul trebuie început cu o decadă de vârstă înainte.
Dacă ar trebui să alegeți trei lucruri pe care un om să le schimbe de mâine pentru a-și proteja inima, care ar fi acestea?
Întrebarea se referă, presupun, la pacientul care trăiește în România. Fac această precizare pentru că, în ultimii ani, asistăm la o schimbare a ecuației riscului cardiovascular, în sensul că fumatul este în scădere în țările avansate din Europa și America de Nord, dar el este în creștere în țările mai puțin dezvoltate, inclusiv în țara noastră, mai ales în rândul femeilor. Iar prognozele pe termen mediu arată o accentuare a acestei tendințe.
Revenind la pacientul român, putem spune că pe primul loc trebuie să renunțe la fumat și aceasta trebuie făcută cât mai repede și complet. Scăderea numărului de țigări sau înlocuirea cu țigara electronică nu asigură nicio protecție. Aceasta deoarece depunerile de metale grele din pereții vaselor de sânge rămân acolo de ordinul lunilor, iar nicotina dintr-o țigară acționează și ea peste 24 de ore. Deci, la țigări, efectul este întotdeauna aditiv, adică nu dispare efectul unei țigări până ce persoana respectivă o fumează pe următoarea.
Pentru pacienții aflați sub tratament, o singură țigară pe zi inactivează majoritatea medicamentelor cardiovasculare în dozele uzuale. În al doilea rând, aș menționa renunțarea la consumul de dulciuri. Dacă citim conținutul alimentelor uzuale, constatăm că zahărul este prezent peste tot, chiar și acolo unde ne așteptăm mai puțin (în muștar, de exemplu). A adăuga la aceasta un consum suplimentar crește riscul de obezitate și diabet zaharat. Pe aproape toată evoluția omului, accesul la alimente dulci era limitat. Revoluția industrială a produs dezechilibrul între aportul excesiv și scăderea numărului de calorii consumate zilnic, datorată înlocuirii muncii fizice cu mașini. Al treilea factor decisiv pentru menținerea stării de sănătate îl reprezintă practicarea sportului.
Dacă tot nu putem face față presiunii constante a industriei alimentare, al cărei profit este dependent de creșterea consumului fiecăruia dintre noi, măcar să ardem excesul de calorii prin activitate fizică. Aceasta se referă în special la sporturile aerobe, cardio, cum ar fi alergarea, ciclismul, înotul, vâslitul, în intervalul 30-60 de minute/zi, 3-5 zile/săptămână, nuanțat și în funcție de vârstă. Un nivel mai scăzut de sport este total ineficient, un nivel mai ridicat este util din punct de vedere al participării la competiții sportive, dar este controversat ca protecție cardiovasculară. Sportul protejează inima în ambele feluri, pe de o parte prevenind apariția bolilor, dar și atunci când se ajunge la infarct de miocard, limitând efectele nefaste ale acestuia prin așa-numita precondiționare ischemică. Altfel spus, un sportiv va trece mai ușor printr-un infarct de miocard decât o persoană neantrenată.
Stresul a devenit un cuvânt cotidian. Cât este mit și cât este realitate atunci când spunem că stresul poate îmbolnăvi inima?
Rolul stresului în apariția bolilor de inimă continuă să fie, după părerea mea, mult subestimat. Este inclus în categoria factorilor de risc cardiovascular minori. De la Hans Selye încoace, considerat „părintele” acestor teorii, se spune că stresul afectează în primul rând sistemul nervos. Pe de altă parte, atât timp cât nu există un tratament medicamentos pentru stres, puțin probabil că vor exista studii care să elucideze rolul real al acestuia în apariția bolilor cardiovasculare. Practica de zi cu zi arată, în schimb, apariția la vârste tot mai tinere a bolilor de inimă, în absența altor factori de risc cardiovascular.
Dacă în urmă cu 30 de ani hipertensiunea arterială la un tânăr de 20 de ani era întotdeauna secundară bolii unui alt organ, acum constatăm că marea majoritate a acestor pacienți se încadrează în hipertensiune esențială, exact ca pacientul în vârstă. Iar hipertensiunea atrage după sine alte complicații. Practic, putem clasifica factorii de stres în 3 mari categorii: dependenți de familie, de locul de muncă și de siguranța materială. Scăderea nivelului de stres poate fi obținută printr-o falsă ameliorare dată de fumat, consum de alcool sau droguri (falsă prin faptul că ameliorarea este de scurtă durată, iar, ulterior, nivelul de stres este și mai mare decât înainte) sau, corect, prin sport, tehnici de relaxare (inclusiv exerciții de yoga) și asigurarea unui somn de 7-8 ore/noapte. Este mare păcat că la ora actuală nu mai vorbește nimeni de alternarea efortului intelectual cu exerciții fizice. Să ne amintim de copilărie, când la școală, în pauza dintre ore, ne puneau profesorii să facem exerciții de gimnastică.
Există o anumită categorie de pacienți despre care medicii cardiologi spun că îi îngrijorează în mod special cei care au factori de risc, dar refuză să ia în serios recomandările.
Da, într-adevăr, este greu de multe ori să faci un om care se simte bine să înțeleagă că totul se poate prăbuși în câteva secunde. Dificultatea problemei constă și în faptul că, atunci când ne referim la risc cardiovascular foarte înalt, spunem de fapt că riscul ca o persoană să ajungă bolnavă în următorii 10 ani este de peste 10%. Asta presupune un interval de timp lung, greu de conștientizat de pacient.
În al doilea rând, înseamnă că alte 9 persoane, cu același stil de viață, vor rămâne sănătoase. La ora actuală, consider că este de datoria fiecărui pacient să-și stabilească prioritățile în raport cu starea de sănătate. Datoria medicului este să-l informeze pe pacient despre riscurile la care se expune dacă refuză corectarea factorilor de risc cardiovascular, dar decizia finală trebuie luată individual. Relația medic-pacient a trecut prin mai multe faze, de la modelul paternalist, în care doctorul era singurul care știa totul și pacientul trebuia să îl asculte supus, la o perioadă în care medicul și pacientul au fost umăr la umăr pentru ameliorarea stării de sănătate, la faza actuală în care pacientul decide ce anume dorește să facă în tot ce implică viața lui, inclusiv în sănătate. Bineînțeles, nu sunt adeptul în totalitate al acestui principiu, continui să susțin și rolul educator al medicului față de pacient.
De asemenea, sunt împotriva tratamentului simptomatic (de genul „dați-mi o pastilă ca să am pulsul mai mic”). În același timp, inclusiv legislația actuală favorizează decizia pacientului față de sfatul medicului (de exemplu, medicul nu are dreptul să refuze acordarea unei consultații chiar dacă pacientul refuză prescripțiile medicale). Soluția, după mine, este un efort colectiv al doctorilor de a populariza cunoștințele medicale în așa fel încât să contribuie la crearea unei culturi medicale la nivel populațional. Interviul de față, pentru mine, este un bun exemplu în acest sens.
În ce măsură alimentația oamenilor, excesul de sare, zahăr, grăsimi, mesele neregulate, se reflectă în sănătatea inimii?
Alimentația reprezintă din ce în ce mai mult o cauză de îmbolnăvire. Sesizăm că tot mai multe alimente, inclusiv fructele și legumele, nu mai au gustul din copilărie, dar este mult mai dificil să înțelegem în ce fel ne afectează sănătatea aceste schimbări. În același timp, să nu uităm că industria alimentară reprezintă totuși, așa cum îi spune și numele, o industrie al cărei scop final, pentru a exista și a se dezvolta, este creșterea consumului. Și vorbim de o industrie cât se poate de puternică, în care fondurile alocate reclamei sunt uriașe și în care limitările legislative sunt practic nule, cu mult inferioare celor din industria tutunului, de exemplu.
De asemenea, nu toate principiile alimentare menționate de dumneavoastră au același impact pentru sănătate. De exemplu, consumul de sare. Sarea este un component alimentar esențial, fără de care nu există viață. Să ne amintim de soldatul de la Maraton, care, cel mai probabil, a murit din cauza deshidratării. Consumul de sare trebuie restricționat doar la pacienții cu anumite afecțiuni, cum ar fi insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, boli renale. De multe ori asistăm la sincope, stări de obnubilare a pacienților produse tocmai de limitarea nejustificată a consumului de sare. Consumul de zahăr, pe de altă parte, trebuie limitat cât mai mult. Sau, și mai corect, trebuie raportat la numărul de calorii arse zilnic. Bineînțeles că un sportiv de performanță nu își va putea atinge obiectivele fără să consume produse cu un nivel ridicat de energie, în timp ce o persoană sedentară nu are nicio justificare pentru consumul unor astfel de alimente. Este exemplul clasic în care o persoană crește ponderal iarna (când este mai puțin activă) și slăbește vara. O alimentație corectă trebuie să împiedice aceste variații sezoniere.
Grăsimile, la rândul lor, sunt și ele de două feluri: saturate și nesaturate. Primele sunt dăunătoare sănătății; ultimele, cum ar fi uleiul de măsline, nu au efecte negative asupra sănătății, ba chiar reprezintă o explicație de ce regimul mediteranean are un efect protectiv și de prelungire a vieții. Regularitatea meselor face obiectul unor alte dezbateri aprinse în medicină. Una dintre teorii susține că nu ora meselor este importantă, ci numărul de calorii consumate. Alta, al cărei adept sunt în totalitate, spune că mesele trebuie să respecte descărcările de cortizol, hormon implicat și în apariția stresului, dar și în metabolizarea principiilor alimentare. Ținând cont că nivelul maxim de cortizol este în jurul orei 10 dimineața, înțelegem de ce micul dejun trebuie să fie masa principală a zilei.
De asemenea, obiceiul de a lua 3 mese pe zi a fost introdus de dezvoltarea industrială, de necesitatea regularizării vieții muncitorilor, și nu de necesitățile fiziologice. Tradițional, una sau două mese pe zi erau suficiente pentru asigurarea conținutului energetic zilnic. Cunosc dificultatea fiecăruia dintre noi, atunci când ne găsim într-un magazin alimentar cu rafturile pline, să alegem ce e sănătos. O regulă pe care o consider corectă este să ne imaginăm cum ar fi arătat acele rafturi acum 500 de ani, când bolile de inimă erau mult mai rare decât acum. Produsele pe care le-am fi găsit atunci putem să le cumpărăm în deplină siguranță că nu ne dăunează sănătății.
Medicina cardiovasculară a făcut progrese extraordinare. Există însă riscul ca progresul tehnologic să ne facă să credem că medicina poate repara orice și că stilul nostru de viață nu mai contează atât de mult?
Da, bineînțeles că există acest risc, dar este greu de apreciat. În toți anii de când lucrez, am împărțit pacienții în două categorii: cei care au grijă de sănătatea lor și cei cărora nu le pasă. Această nepăsare nu cred că se datorează încrederii că noile descoperiri din medicină îi pot salva, ci mai degrabă fie unei preferințe pentru un mod de viață nesănătos (de genul „îmi place să fumez și nu renunț la această plăcere”), fie faptului că au alte priorități în viață (cum să-l convingi pe un om care își pune iarna gardul de la casă pe foc ca să se încălzească despre necesitatea regimului alimentar fără sare, de exemplu?).
Teoretizând întrebarea dumneavoastră, sunt într-adevăr boli în care progresele medicinei sunt imense. Amintesc aici tratamentul hipercolesterolemiilor. În anii ’80, metoda de tratament propusă pentru scăderea nivelului colesterolului era rezecția de intestin pentru a scădea absorbția acestuia din tubul digestiv. Odată cu apariția statinelor în anii ’90, lucrurile s-au schimbat radical. Și după statine au apărut inhibitorii de PCSK9, administrați la intervale mari de timp. Practic, la ora actuală, aproape independent de alimentație, reușim să menținem nivelul colesterolului în limite normale. Nu același lucru îl putem spune despre diabet, de exemplu, unde implicarea pacientului în dieta sa este esențială.
Chiar și în hipertensiunea arterială s-au înregistrat progrese semnificative: vedem tot mai rar pacienți la care să nu putem normaliza valorile tensiunii arteriale. Dacă facem referire la boli grave, cum ar fi infarctul de miocard, problema nu se pune la metodele de tratament moderne, pe acestea le avem la dispoziție, ci la organizarea sistemului sanitar în așa fel încât pacientul să ajungă pe masa de cateterism în primele 6 ore de la debutul durerii. Aici sunt mari deficiențe, atât din partea pacientului, care nu recunoaște întotdeauna simptomele la timp, cât și din cauza faptului că, raportat la populația României, avem îngrijorător de puține centre de cateterism cardiac.
Sfatul meu dat pacienților este să facă tot ce pot ca să ducă o viață cât mai sănătoasă, să nu ajungă să aibă nevoie de aceste cuceriri ale științei, pentru că, de fapt, totul devine mai mult sau mai puțin o loterie: ești diagnosticat la timp sau nu, reușești să ajungi în viață la prima unitate sanitară, acolo întâlnești sau nu un doctor capabil de un diagnostic corect și rapid, ți se asigură sau nu un mijloc de transport rapid spre o unitate specializată, sala de cateterism este liberă sau este ocupată de un alt pacient, procedura reușește complet sau doar parțial etc.
Astăzi putem investiga inima cu o precizie remarcabilă. Credeți că există și riscul de a investiga prea mult, de a transforma medicina preventivă într-o succesiune de teste și analize?
Toți iubim screeningul: spitalele și medicii pentru că primesc fonduri pentru o activitate ușoară (majoritatea oamenilor sunt sănătoși și este mai ușor să consulți un om sănătos), pacienții pentru că trăiesc cu iluzia că așa nu pot păți nimic, laboratoarele de analize pentru că au de lucru. Despre riscurile ascunse ale acestei activități nu vorbește însă nimeni. În primul rând, consultul medical nu vindecă și nu întârzie apariția niciunei boli. Doar viața sănătoasă poate face aceasta. Nu înseamnă că, dacă fumezi și mergi regulat la cardiolog, ești protejat de infarctul de miocard.
În al doilea rând, studiile arată că screeningul diagnostichează într-adevăr mai mulți pacienți cu o boală sau alta, dar în final nu reușește să scadă mortalitatea din boala respectivă. Aceasta se datorează faptului că sunt diagnosticați toți pacienții, inclusiv cei cu forme ușoare, care nu au nevoie de tratament. Sau, altfel spus, cei la care metodele de diagnostic și tratament sunt mai riscante decât boala găsită. Exemplul clasic citat este dozarea antigenului prostatic specific (PSA) pentru detecția cancerului de prostată. Orice bărbat trecut de vârsta de 50 de ani și preocupat de sănătatea lui își dorește să facă această analiză cel puțin o dată pe an.
În același timp, pe măsura creșterii în vârstă, formele de cancer de prostată sunt tot mai puțin agresive, pacientul având riscul de a muri de alte afecțiuni mult mai grave și mai frecvente decât de cancer. În domeniul cardiologiei, studiile de mortalitate privind diferitele medicamente arată beneficii, în general, la populația de peste 50 de ani. Adică, până la această vârstă, este mai important un regim de viață sănătos decât controlul medical și decât medicația prescrisă uneori excesiv.
Internetul și rețelele sociale au creat un nou tip de pacient: vine la consultație cu un diagnostic pe care și l-a pus singur. Cât de greu este pentru medic să corecteze informația eronată?
Eu prefer întotdeauna pacientul informat. Cu atât mai mult dacă informația vine dintr-o revistă sau de pe un site medical și nu de la vecinul de scară. Dar, indiferent de unde vine această informație și cât de corectă este ea, măcar am un partener de dialog în locul pacientului adus aproape cu forța de către familie și în ochii căruia citești că nu își dorește decât să se întoarcă la el acasă și să-și reia vechile obiceiuri. Vorbeam despre acest subiect la un simpozion recent patronat de Rețeaua Medicală Arcadia și un coleg m-a corectat, spunându-mi că nu mai este de actualitate studiul internetului pentru aflarea diagnosticului; acum se apelează direct la inteligența artificială.
Legată de întrebarea dumneavoastră este și cea dacă medicii vor fi înlocuiți în viitor de inteligența artificială sau nu. Cred că primul comentariu trebuie să fie dacă inteligența artificială are un viitor sau nu. Dar, presupunând că acest domeniu va păstra dinamica de dezvoltare din prezent, eu cred că chiar la ora actuală, în cazul multor pacienți, noi suntem cei care înlocuim inteligența artificială și nu invers. Imaginați-vă cazul unui tânăr care petrece 10-12 ore pe zi în fața ecranului calculatorului (din motive profesionale sau pentru distracție). Va începe să obosească? Cu siguranță! Va începe să aibă o serie de simptome? Bineînțeles, de la palpitații la vertij, tulburări de vedere etc. Va dori el să se desprindă din confortul scaunului de birou, să vină într-un cabinet medical, indiferent de vremea de afară, să mai și aștepte rândul la consultație și să afle în final că este perfect sănătos? În niciun caz! Pentru un astfel de om, un dialog scurt cu inteligența artificială, care să-i spună că nu-i nimic grav, este suficient.
Mai mult decât atât, prevăd că inteligența artificială va fi varianta ieftină de consult medical, accesibilă tuturor, iar medicii în carne și oase vor deveni articole de lux, la care nu poate apela oricine. Ceea ce cred că nu va fi un lucru rău, atât din punctul de vedere al medicului, la care vor ajunge doar cei care au într-adevăr nevoie de el, cât și din punctul de vedere al pacientului, care va valoriza altfel consultul medical și, implicit, va fi mai atent cu sănătatea lui.
Ați vorbit în trecut despre importanța comunicării cu pacientul. Ce nu trebuie să spună un medic unui pacient, chiar dacă are dreptate din punct de vedere medical?
Aici vă referiți la un domeniu în care pregătirea mea este limitată, un domeniu care se referă mai mult la abordarea din punct de vedere psihologic a pacientului. Încerc de fiecare dată, în fața bolnavului, să-mi definesc și să-mi prioritizez scopul final. De exemplu, în fața unui pacient sănătos, cu o viață sănătoasă, voi încerca să-l încurajez să nu renunțe, să-i ofer și alte motivații, în afara celor personale, ca să continue același stil de viață. Pacientului sănătos, dar cu factori de risc cardiovascular, încerc să-i explic unde va ajunge dacă nu corectează nimic în viața lui.
La pacientul cu o boală acută, vindecabilă, este mult mai simplu: toată lumea știe că, dacă faci pneumonie, trebuie să iei antibiotice o săptămână, să stai în casă și te vei face bine. În cazul bolilor cronice, lucrurile încep să devină dificile, mai ales la începutul lor, când vestea că va trebui un tratament pentru toată viața sperie pe oricine. Pentru a păstra motivația, trebuie să se ofere niște parametri simpli, care să poată fi urmăriți fără mare efort la domiciliu (cum ar fi măsurarea tensiunii arteriale sau a glicemiei). Trecând la bolile grave, deja consider că pacientul trebuie încurajat cu fiecare ocazie. Aici există în lume două abordări: cea anglo-saxonă, dură și nemiloasă („după aceste analize mai ai de trăit cam 6 luni”), și cea latină, pe care o prefer în astfel de cazuri, în care descrii ce vei face în fiecare etapă și nu te pronunți asupra prognosticului.
Pe lângă durata de viață, care nu ține de voința medicului sau a pacientului, consider că la fel de importantă este și calitatea vieții. Iar pentru aceasta nu cred că avem dreptul să îndepărtăm speranța bolnavului în vindecare. Mai este un aspect neplăcut, dar frecvent întâlnit în practica de zi cu zi, și anume semănarea neîncrederii în alți medici („uite cum te-a tratat acela, ce noroc ai avut că ai ajuns la mine”). Este o greșeală fundamentală, pentru că, atât timp cât pacientul va fi sfătuit să nu aibă încredere în colegul tău, automat aceasta îi va submina și încrederea în tine.
Dar și invers: ce ar trebui să întrebe fiecare pacient la o consultație cardiologică și, de multe ori, uită?
Unul dintre planurile mele de viitor este să scriu o serie de sfaturi pentru pacienți, despre cum să abordeze consultul medical pentru a avea maximum de beneficii de la el. În primul rând, trebuie să se înțeleagă că pacientul vine la medic și nu invers, deci, când ai intrat într-un cabinet medical, automat încerci să ți-l apropii pe cel de la birou. Aceasta se face încă de acasă, prin alegerea unei ținute îngrijite. Atât timp cât vei întâlni un medic îmbrăcat în alb, este bine ca și tu să mergi acolo cât mai curat cu putință. Scuze de genul „acum vin de la serviciu” nu sunt niciodată binevenite la un consult programat din timp. În epoca internetului, oricine poate afla cum va decurge un consult medical în diferite specialități, ce anume înseamnă efectuarea unei electrocardiograme sau a unei ecocardiografii, cum trebuie, de exemplu, să te așezi pe pat.
Consider, de asemenea, că este absolut obligatoriu să poți comunica cu medicul direct și nu prin intermediari. Este bine ca pacientul să se programeze la un medic cu care să vorbească aceeași limbă, fără translator, iar deficiențele de auz, în măsura posibilului, să fie ameliorate prin purtarea unui aparat auditiv. Ca medic, prefer întotdeauna ca pacientul să vină însoțit de cineva apropiat, mai ales dacă este vorba de persoane în vârstă sau care necesită îngrijire permanentă. Pentru bolile cronice, cred că este absolut necesar ca pacientul să-și cunoască numele bolii și medicația care o primește. Este cea mai elementară formă de interes pentru sănătatea personală, care constituie, în esență, motivul prezentării la consultul medical.
Documentele medicale mai vechi sunt de o valoare inestimabilă pentru medic, mai ales când acesta vede pentru prima dată pacientul. Scopul consultului medical nu trebuie să fie niciodată verificarea unui medic cu altul, chiar și atunci când se solicită a doua opinie. Rolul acesteia este de a afla și un alt punct de vedere despre afecțiunea respectivă pentru o decizie finală corectă, deci diagnosticele anterioare nu trebuie niciodată ascunse. Dacă pacientul vine la control la același medic înseamnă că are încredere în el. Din acest motiv, la întrebarea medicului „cum vă simțiți cu tratamentul recomandat”, un răspuns mai nuanțat de genul „în general este bine, dar sunt și mici probleme” este mult mai potrivit decât brutalul „mult mai rău decât înainte”.
În final, respectarea recomandărilor medicale trebuie să fie o condiție esențială a comunicării medic-pacient. Dacă apar efecte adverse, dacă pacientul, în baza informării personale, are o serie de dubii în legătură cu anumite proceduri recomandate sau medicamente prescrise, calea de soluționare este o nouă discuție cu medicul și nu întreruperea tratamentului.
Dacă ați putea schimba un singur lucru în sistemul românesc de prevenție cardiovasculară, care ar fi acela?
Îmi este greu să aleg între înăsprirea legislației privind fumatul și introducerea unei legislații privind consumul dulciurilor. De mulți ani întreb constant pacienții care s-au lăsat de fumat ce anume i-a determinat să facă aceasta. Cel mai frecvent răspuns primit este prețul țigărilor. Apreciez, de asemenea, maniera în care țara noastră vecină, Republica Moldova, a reușit să adopte o legislație mult mai severă pentru limitarea zonelor în care fumatul este permis.
În ceea ce privește restricțiile din industria alimentară, nici măcar nu s-a început vreo discuție serioasă în acest sens. O epocă frumoasă din cardiologie de aproximativ 70 de ani, în care mortalitatea cardiovasculară a scăzut continuu, a fost întreruptă după 2010 de creșterea alarmantă a cazurilor de obezitate și diabet. Ne mulțumim doar să prescriem medicamente care să inhibe centrul foamei, am introdus în practică operații de micșorare a stomacului, dar nu avansăm deloc la nivel guvernamental pentru limitarea accesului, măcar al copiilor, la dulciurile procesate.
Și o întrebare mai personală: după atâția ani în care ați văzut oameni ajungând la spital în cele mai dificile momente ale vieții lor, v-a schimbat această profesie felul în care vă trăiți propria viață?
Principiile de bază ale unei vieți sănătoase le-am deprins în copilărie de la părinții mei. Studiile de medicină nu au făcut altceva decât să-mi confirme ceea ce știam și să-mi crească și mai mult respectul pentru ei, mai ales că, la rândul lor, au trăit vremuri infinit mai grele decât cele de acum fără să cadă pradă viciilor, fumatului sau alcoolului. Dar activitatea de medic m-a influențat în alt fel.
Pe măsură ce efortul intelectual devenea tot mai mare, atât prin activitatea la patul bolnavului (gărzile de la sfârșit de săptămână anulau orice posibilitate de refacere), cât și prin activitatea universitară (doctoratul, de exemplu), am devenit determinat să caut soluții astfel încât să fac față situațiilor. Astfel am descoperit binefacerile sportului. Inițial scopul a fost să dau câteva kilograme jos, apoi am început să-mi propun obiective competiționale tot mai serioase, iar acum, încet-încet, trec spre faza în care devin primordiale păstrarea masei musculare, a mobilității articulațiilor, exercițiile de echilibru.
Știm că practicați sportul, acordați atenție unui stil de viață sănătos și că fotografia și lectura fac parte din timpul dumneavoastră liber. Ce face medicul Dan Iliescu pentru propria inimă atunci când nu mai este în cabinet?
Nu pot să fac altceva decât ceea ce le recomand și celor din jurul meu. Cum spuneam, durata vieții nu o hotărâm noi, dar calitatea ei o putem influența cu siguranță. De aceea, odată cu înaintarea în vârstă, sunt 3 principii care trebuie respectate: contactul strâns cu familia și cu prietenii, activitatea fizică, exercițiul intelectual (și aici activitatea cu studenții, mai ales cu cei care studiază în limba franceză reprezintă o provocare binevenită). Cred că fiecare generație trebuie să se bazeze în principal pe ea singură. Cred că noi, ca părinți, trebuie să ne creștem propriii copii după care să-i lăsăm să se desprindă.
Consider că părinții noștri, la rândul lor, trebuie ajutați să aibă o bătrânețe lipsită de griji, că trebuie să fie integrați în familie indiferent de vârsta pe care o au, dar, în același timp, trebuie acordată importanță întâlnirilor cu cei de aceeași vârstă cu noi. În urmă cu ceva ani asistam la o conferință a unui psiholog despre cum vede el profesiunea de medic. Acesta susținea că cel mai greu în această meserie este contactul cu persoane de nivel intelectual diferit față de al tău. Pot spune că și reversul este valabil, relaxarea și starea de bine rezidă în a-i avea în jurul tău pe cei cu care ai strâns sacul cu amintiri.
La finalul interviului nostru, vă invit să vă adresați românilor de pretutindeni; Ce mesaj le transmiteți, în calitate de medic cardiolog, despre grija față de inimă, prevenție și, mai ales, despre valoarea vieții?
Conform religiei creștine, noi nu trăim de două ori. Viața este cea mai de preț avuție a noastră. M-ați întrebat cum mi-a influențat profesia de medic gândirea personală. De la pacientul muribund am învățat că nu merită să-ți riști sănătatea pentru nimic din această lume, că suferința poate șterge orice amintire frumoasă. Iar studiul medicinei mi-a arătat că avem nenumărate căi de a ne menține sănătoși. Rolul meu de medic este să transmit aceste cunoștințe pacientului aflat în fața mea. Succesul profesional stă în a-l face pe bolnav partenerul meu în lupta cu boala lui. Mesajul final este să rămâneți sănătoși indiferent unde alegeți să trăiți, să aveți nevoie de medic doar ca să vă sfătuiască cum să evitați boala.
Interviu realizat de Lucreția Berzintu
